Vocês sabiam que se as operadoras de plano saúde, se recusarem a autorizar um procedimento indicado por um médico, ela pode estar incorrendo em prática abusiva capaz de gerar o dever de indenizar o usuário por dano moral.

Vocês sabiam que se as operadoras de plano saúde, se recusarem a autorizar um procedimento indicado por um médico, ela pode estar incorrendo em prática abusiva capaz de gerar o dever de indenizar o usuário por dano moral.

Está claro que quando uma operadora coloca um plano de saúde a venda, ela pode até delimitar no contrato quais doenças estarão cobertas pelo plano, mas, uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura.

Isso significa que, se por exemplo, você contratou um plano de saúde e descobre que precisa fazer uma cirurgia para colocar stents, (espécie de prótese usada para evitar a obstrução das artérias do coração) e no seu contrato há previsão de cobertura para doença cardíaca, o plano é obrigado a pagar pela realização da cirurgia, pelos stents e tudo mais que for necessário para realização do ato cirúrgico.

Outra situação é, se o médico prescreve sessões de fisioterapia por um método diferenciado de fisioterapia e no seu contrato existe a previsão da cobertura de fisioterapia, o plano fica obrigado a autorizar a realização das sessões, conforme indicação médica, mesmo que na rede credenciada ao seu seguro de saúde não existam profissionais que ofereçam esse método especificamente.

Nesse caso, o tratamento deverá ser disponibilizado em clínica particular na sua cidade ou em outro município, com despesas inclusive de deslocamento e estadia, custeados pelo plano de saúde.

A realidade, no entanto é bem diferente, vez que são frequentes as negativas de cobertura.

Portanto, quando o procedimento for reconhecido pela ciência e for adotado pelo seu médico como o mais adequado à preservação da sua integridade física e pronto restabelecimento.

Seja o procedimento barato ou caro, nacional ou importado, previsto ou não no rol da ANS, administrado no ambiente hospitalar ou doméstico, o plano de saúde não pode negar autorização, sob pena de ser obrigado judicialmente a fornecer o necessário e ainda pagar indenização por dano moral.

Afinal, não cabe ao plano decidir qual tratamento deve ou não ser utilizado para recuperação da sua saúde, fica evidente que negar injustificadamente a cobertura de um procedimento urgente ou que possa lhe assegurar a vida, implica em deixa-lo desamparado por completo quando justamente necessita do suporte material indispensável à proteção da sua saúde.

Claro que nem todos os casos de negativa de cobertura ensejarão reparação por dano moral, devendo cada caso ser analisado separadamente.

Deste modo, se a negativa do plano ultrapassar os limites do razoável, do mero aborrecimento gerando intensa angústia e abalo psicológico e emocional, será suficiente a dar ensejo a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.